[별 표 1]

본인 체크 요망	체크	비고
실습의뢰 및 수락서
보육실습동의서
실습기관 증빙서류
실습일정표

보육실습신청서

10월 16일 개강 (23년 2학기)									사진 (반명함)
실습신청자	성 명
	주민등록번호 (사전보고시 필요)
	휴대폰
	주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습기관	시 설 명		(정원 : 명)			시 설 종 류	어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )
	대표자(원장)					기 관 전 화
	주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
보육실습 지도교사	성 명					자 격 유 형	보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( )
	자격 번호
실습기간	20 . . . ~ 20 . . .					실습시간	매주 월~금요일, 9시~18시
보육관련 이수 교과목 (이수한 교과목을 모두 체크하세요)
교과목명
□ 가족관계론		□ 보육정책론		□ 아동관찰및행동연구	□ 어린이집운영관리			□ 인간행동과사회환경
□ 가족복지론		□ 보육학개론		□ 아동권리와복지	□ 언어지도			□ 장애아지도
□ 놀이지도		□ 부모교육론		□ 아동문학교육	□ 영유아교수방법론			□ 정신건강론
□ 보육과정		□ 아동간호학		□ 아동상담론	□ 영유아발달			□ 지역사회복지론
□ 보육교사(인성)론		□ 아동건강교육		□ 아동영양학	□ 영유아사회정서지도			□ 특수아동이해
□ 아동수학지도 (또는 아동과학지도)		□ 아동안전관리 (또는 아동생활지도)		□ 아동음악 (또는 아동동작,아동미술)	□ 영유아보육프로그램 개발과평가
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 실 습 생： (인)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

보육실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표 2]

보육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명			생년월일
교육훈련기관	대전총신평생교육원		연락처	핸드폰:
집 주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실 습 의 뢰 기 관
시설명	(정원： 명)		대표자명
	평가인증여부 ( ○ , X )
시설종류	어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )		기관연락처	기관: FAX: (필수기재)
협조 공문 (체크)	□ 발송요청 □ 발송거절		공문 수신 이메일
기관주소	우편번호) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간	20 . . . ~ 20 . . . (연속 6주 - 240시간 이상)
	20 . . . ~ 20 . . . ( 주 - 시간 이상) 20 . . . ~ 20 . . . ( 주 - 시간 이상)				*기간을 2회분할하여 실습 시 작성
실습시간	매주 월요일부터 ~ 금요일까지, 09:00~18:00시까지 (1일 8시간 이상)
보육실습 지도교사	성 명：	보유자격증명
		자격번호
실습비	\ 원

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 보육실습 교과목 이수를 위하여 대전총신평생교육원과
귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며
보육실습을 의뢰하오니 수락하여주시기 바랍니다.

20     년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 자필 서명)

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영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습생에 대하여 실습기간 동안 대전총신평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습기관 시설인가증 사본 1매

2. 실습기관 평가인증서 사본 1매

3. 실습지도교사 자격증 사본 1매

20     년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표 3]

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		교육훈련기관	대전총신평생교육원
보육실습 기간	2021년 월 일 ~ 20 년 월 일 (240시간 이상)
<보육실습 기준> 실습기관: 보육정원 15인이상으로 평가인증을 유지하는 어린이집, 방과후 과정을 운영하는 유치원 실습지도자: 보육교사 1급 국가자격증 또는 유치원 1급 정교사 자격증 소지자 실습시간: 1일 8시간(9시~19시 사이만 인정됨)이상, 총 240시간 이상
집 주 소	우편번호)
개인연락처		e-mail 주소
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)	기관장/ 원장 성명
기관주소	우편번호)
전화번호		팩스
평가인증 여부	① 예 ( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	성 명 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

20     년          월          일

보육실습기관 원장：                                    (서명 또는 인)

[별 표 4]

보육실습 실습일정표 -대전총신평생교육원-
				실 습 기 관
				실습지도교사
				실 습 생
실습기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (1일 8시간, 총 시간)
작성 예시	월/일	요일	비고
	10/4	화

주	월/일	요일	비 고(특이사항)	주	월/일	요일	비 고(특이사항)
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